Лазерная коррекция зрения

Лазерная коррекция зрения — это хирургическая операция, направленная на исправление аномалий рефракции: миопии(близорукости), гиперметропии (дальнозоркости) и астигматизма. Важно отметить, что лазерная коррекция не может устранить основную причину плохого зрения — уменьшить или увеличить длину глаза. Главная цель этой операции — избавить человека от необходимости пользоваться очками или контактными линзамиза счет изменения формы роговицы и, следовательно — рефракции.

Первая лазерная коррекция зрения была проведена научной группой доктора М. МакДональд в 1989 году методом ФРК. В 1991 году под руководством доктора И. Палликариса была проведена первая коррекция методом Ласик. Этим операциям предшествовали длительные исследования большого количества ученых.

В 1949 году Х. Барракер предположил, что роговица является подходящим объектом для коррекции аномалий рефракции. В своих экспериментах он срезал часть роговицы, замораживал ее, шлифовал, придавая новую форму, и таким образом менял силу преломление. Затем обработанная часть роговицы возвращалась на место. Данная процедура получила название кератомилез (keratomileusis). К несомненным заслугам доктора Барракера можно отнести изобретение микрокератома, прибора, без которого не было бы современного Ласика.

В 1967 году Н. Пурескин описал идею создания роговичного клапана (флепа) и удаления части стромы с центра роговицы. Эта идея впоследствии была использована доктором Палликарисом. В 1970 году Н. Басов с коллегами изобрел первый эксимерный лазер, что стало очередным шагом к современной эксимер-лазерной коррекции зрения.

Таким образом, почти 50 лет накапливались данные и опыт, развивались технологии, которые и привели к появлению сначала ФРК, а затем Ласика. В рамках одной статьи невозможно описать все этапы и ту огромную работу, которая была проведена исследователями в разных странах и в разные годы, прежде чем лазерная коррекция зрения появилась в современном виде.

В основе методик этого способа коррекции зрения лежит один и тот же принцип: эксимерный лазер по определенному алгоритму испаряет (фотохимическая абляция) часть роговицы. В результате изменяется ее преломляющая сила и лучи света начинают фокусироваться на поверхности сетчатки, а не перед ней, как при близорукости, или за ней, как при дальнозоркости.

Несмотря на то, что в разных источниках, в прессе и на сайтах клиник можно встретить различные наименования данной хирургической операции (Ласек, Супер Ласик, Фемто Ласик, Эпи-Ласик), существуют всего две методики лазерной коррекции зрения — ФРК и Ласик. Чтобы понять, чем различаются техники их исполнения, необходим краткий экскурс в анатомию роговицы.

Роговицей называется передняя часть глазного яблока, одна из оптических сред глаза. Преломляющая сила всей оптической системы глаза составляет около 60 дптр, при этом на роговицу в норме приходится около 42-44 диоптрий. Она состоит из 5 слоев: эпителий, боуменова мембрана, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. Толщина роговицы в среднем составляет около 0,5 мм в центральной части и до 1,0 мм и более на периферии. Строма роговицы составляет до 90% ее толщины. Именно эта часть роговицы и подвергается основному воздействию в ходе лазерной коррекции. Лазером испаряется часть стромы, что и приводит к изменению оптической силы роговицы.

При коррекции методом ФРК с участка, на который будет воздействовать лазер, для открытия доступа к строме удаляется эпителий (в некоторых случаях — с частью боуменовой мембраны), Эксимерный лазер испаряет боуменову мембрану и верхнюю часть стромы. Со временем эпителиальный слой восстанавливается, но этого не происходит с боуменовой мембраной — бесклеточным слоем коллагена между стромой и эпителием. Следует сказать, что функции боуменовой мембраны до сих пор не совсем ясны. Однако часть офтальмологов считает, что ее удаление при ФРК ведет к тому, что при высоких степенях близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а также по причине возрастных изменений (у пациентов 30-35 лет и старше) восстановительный период после лазерной коррекции может проходить с осложнениями.

При проведении коррекции методом Ласик вначале при помощи микрокератома формируется клапан, который состоит из эпителия, боуменовой мембраны и части стромы. Этот клапан прикреплен к роговице тонкой ножкой и отворачивается в сторону на время работы лазера. Воздействие осуществляется на более глубокую часть стромы, чем при ФРК. Затем клапан аккуратно укладывается обратно. Благодаря этому сохраняется послойная структура роговицы.

Резюмируя, при ФРК воздействие эксимерного лазера производится на боуменову мембрану (или ее часть) и строму, при Ласик — только на строму. Метод Ласик сохраняет послойную структуру роговицы в отличие от ФРК-варианта лазерной коррекции зрения.

Кроме различий в технике исполнения ФРК и Ласик, есть разница и в возможности коррекции аномалий рефракции. Гиперметропия и астигматизм с трудом поддаются коррекции методом ФРК — риск регресса, возникновения хейза (помутнения роговицы) и других осложнений гораздо выше, чем в случае Ласик.

Фоторефракционная кератэктомия - ФРК

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) — первый метод лазерной коррекции зрения, внедренный в широкую клиническую практику. В 1989 году была проведена первая операция на глазах зрячего человека, а в 1995 году FDA сертифицировала первый эксимерный лазер для этого метода коррекции зрения.

ФРК состоит из двух этапов. Первый заключается в удалении эпителия роговицы (в некоторых случаях — с частью боуменовой мембраны), на втором — выполняется фотохимическая абляция (испарение) поверхности стромы. Удаление либо иного рода воздействие на эпителиальный слой могут производиться различными способами, в зависимости от которых различают следующие виды ФРК: М-ФРК, транс ФРК, Ласек, Эпи-Ласик. Еще одна модификация, особенность которой состоит в использовании лекарства под названием митомицин-С — MAGEK.

Такое обилие модификаций ФРК обусловлено попытками подобрать оптимальный способ, позволяющий сократить восстановительный период, а также снизить вероятность регресса результата, помутнения роговицы и других осложнений.

M-ФРК

Буква М в названии указывает на удаление эпителия механическим способом, т.е., при помощи специального шпателя. Такой способ удаления эпителиального слоя был разработан на заре появления ФРК.

Транс ФРК

В данном варианте эпителий удаляется лазером. Недостаток этого метода заключается в том, что лазер удаляет эпителий равномерным слоем, тогда как эпителиальный слой на периферии толще, чем в центре роговицы. Остатки эпителия могут влиять на точность результата операции.

Ласек

При выполнении данной модификации ФРК к поверхности роговицы приставляют стальное кольцо, в результате образуется чаша, дном которой служит роговица. Роговицу обрабатывают спиртовым раствором, после чего кольцо убирают, а глаз промывают водой. После такого воздействия связь эпителия с боуменовой мембраной ослабевает, и его аккуратно отделяют шпателем или тупфером. Затем проводят коррекцию лазером и — важный момент! — возвращают эпителий на место, чего не делается при транс ФРК и М-ФРК.

Эпи-Ласик

В этом варианте исполнения ФРК эпителий удаляют специальным инструментом под названием эпикератом. С его помощью эпителий отслаивают от боуменовой мембраны, затем проводят этап коррекции и после этого эпителиальный слой укладывают обратно.

MAGEK

Удаление эпителия в такой модификации ФРК может проводиться любым способом, здесь главный нюанс — использование цитостатического препарата Митомицин С. После выполнения коррекции Митомицин С на некоторое время (от 30-40 секунд до нескольких минут) наносят на роговицу. Данный препарат используют в определенных случаях, к примеру, при миопии высокой степени, чтобы уменьшить риск возникновения хейза (помутнения роговицы).

Сложно сказать, какой из описанных выше вариантов ФРК предпочтительнее. У каждого есть свои плюсы и минусы, и каждый доктор при выборе модификации руководствуется своими представлениями о ее преимуществах.

Стоит отметить, что Эпи-Ласик получил, пожалуй, наименьшее распространение и даже автор данного метода доктор Палликарис отказался от его применения. В этом методе накладываются потенциальные риски микрокератома (как в Ласик) и риски самого ФРК. Возврат на место эпителиального слоя при выполнении Ласек и Эпи-Ласик призван уменьшить болевые ощущения в период образования нового эпителия. В остальных вариантах ФРК для защиты роговицы на некоторое время надевают защитные контактные линзы.

Часто ФРК критикуют, как устаревший метод, имеющий слишком много недостатков. Трудно однозначно сказать, насколько справедлива эта критика. ФРК явился определенным этапом развития лазерной коррекции зрения. Именно этот вариант первым вошел в широкую клиническую практику.

Часть, и весьма значительная, врачей и клиник, практически полностью отказалась от ФРК, применяя его только в определенных случаях, к примеру, когда толщина роговицы недостаточна для проведения Ласика. Иногда анатомические особенности строения черепа не позволяют установить на роговицу микрокератом, что делает проведение Ласика невозможным. В таких случаях также прибегают к ФРК. Но наряду с этим есть клиники, где, наоборот, признают только ФРК и не намерены переходить на выполнение коррекции методом Ласик.

Отказ от ФРК во многом продиктован ограниченностью его возможностей по коррекции аномалий рефракции. Гиперметропию этим методом корректировать не рекомендуется, т.к. результат плохо прогнозируем и может оказаться очень нестабильным. Астигматизм тоже не очень хорошо поддается коррекции методом ФРК, особенно не рекомендуется исправлять данным методом сильный астигматизм.

Не последнюю роль в отходе от ФРК сыграл и такой фактор, как длительность восстановительного периода и связанных с ним ограничений. Болевые или просто неприятные ощущения, к примеру, резь в глазах, могут продлиться от нескольких дней до нескольких недель. Некоторые врачи назначают очки с УФ-фильтром на срок до 6-ти месяцев, вместе с запретом загорать в течение этого времени, чтобы снизить риск появления хейза, который может быть спровоцирован избыточным воздействием ультрафиолета.

Хотя ФРК — технически несложная операция, однако требует тщательного и иногда длительного послеоперационного наблюдения, что связано с неудобствами и для пациента, и для доктора.

В целом, в мире наблюдается ощутимое превалирование применения Ласика над ФРК. Максимум снижения количества операций этим методом пришелся на середину первого десятилетия ХХI века, когда началось активное рекламирование Ласик. Стоит отметить, что сейчас наблюдается некоторое увеличение числа операций с применением метода ФРК по сравнению с упомянутым периодом.

Ласик

Ласик (иногда пишут Лазик), от английского Lasik (laser in situ keratomileusis), переводится как лазерный интрастромальный кератомилёз. Интрастромальный означает внутри стромы, кератомилёз — операция по изменению рефракции роговицы.

Первая операция Ласик на слепом глазу была проведена в 1989 году, в 1994-м выполнена первая операция на глазах зрячего человека. С этого года и начинается отсчет внедрения Ласик в широкую клиническую практику.

Операция состоит из двух этапов. На первом этапе при помощи специального инструмента под названием микрокератом создается клапан (флеп), который состоит из эпителия, боуменовой мембраны и верхней части стромы. Он выглядит как крышечка, которая крепится к роговице посредством тонкой ножки, специально оставляемой при формировании клапана. Второй этап — собственно лазерная коррекция, в ходе которой лазер по специальному алгоритму испаряет часть стромы, изменяя, таким образом, кривизну роговицы, что приводит к изменению преломляющей силы роговицы. Клапан аккуратно укладывают обратно и на этом операция закончена.

Восстановительный период очень короткий. Хорошее зрение пациент получает фактически сразу — в первые несколько часов, однако в первые дни или даже недели качество зрения может немного изменяться, хотя, как правило, — в сторону улучшения. Чувство соринки в глазу, слезотечение и прочие неприятные ощущения обычно проходят в первые сутки.

Ласик подходит для коррекции всех видов аномалий рефракции, включая гиперметропию и астигматизм, которые с трудом и не во всех случаях можно исправить методом ФРК.

Толщина роговицы является одним из важных параметров для определения возможности проведения Ласик. Существует правило, что толщина роговицы под лоскутом (RST) после лазерной коррекции должна быть не меньше 250-300 микрон. С учетом толщины роговицы в среднем 525 микрон и толщины флепа около 90-120 микрон на коррекцию остается от ~100 до ~ 200 микрон. При этом надо учитывать, что преломляющая сила роговицы после операции должна быть не менее 31 диоптрии и не более 50 диоптрий, поскольку выход за эти пределы может дать нестабильный результат и привести к различным осложнениям.

Существует несколько модификаций Ласик.

Супер-Ласик

Название, скорее, маркетинговое, вызывающее много вопросов у пациентов. Более подходящее и корректное название — персонализированный (custom) Ласик. Это означает, что программа абляции (упрощенно — изменения кривизны роговицы) работает не в стандартном режиме, а с учетом индивидуальных особенностей роговицы конкретного пациента. Несмотря на то, что роговицу обычно изображают в виде идеальной сферы, она таковой не является и как раз эти локальные отклонения учитываются и исправляются при персонализированном Ласике.

Вопрос, в каких случаях целесообразно делать персонализированную коррекцию, а когда достаточно стандартного алгоритма, до сих пор открыт. Уже само определение операции Супер-Ласик вызывает споры среди специалистов. Часть докторов использует индивидуальные данные при лазерной коррекции гиперметропии и астигматизма. Иногда рассчитанный с учетом индивидуальных особенностей алгоритм применяют на «кривых» роговицах.

К сожалению, некоторые клиники обещают суперзрение, как результат проведения СуперЛасика. Однако надо понимать, что максимально достижимая острота зрения зависит не только от оптической системы глаза, но и в очень большой степени от сетчатки, на которую лазерная коррекция никак повлиять не может. В редких случаях после персонального Ласика действительно может быть получена острота зрения больше принятой за норму 1,0, но это, скорее, исключение. Следует с осторожностью относиться к обещаниям клиник, в которых Супер-Ласик подается как гарантия достижения супер- зрения. Больше всего в подобной ситуации страдают пациенты, которые не могут знать, что же подразумевается под этим термином в конкретной клинике, есть ли смысл лично для них проводить именно такую операцию. Пациенту остается лишь положиться на добросовестность клиники и опыт врача.

Следует сказать, что по персонализированному алгоритму могут выполняться операции не только методом Ласик, но и ФРК.

Фемто-Ласик

В этом варианте флеп создается при помощи фемтосекундного лазера, а не механического кератома. Т.к. на всех этапах операции используется лазер, можно встретить и другое ее название — полностью лазерный Ласик.

При помощи фемтосекундного лазера можно создать флеп четко заданной толщины, что не всегда удается сделать механическим кератомом. При этом флеп, созданный лазерным кератомом, имеет равномерную толщину в отличие от флепа, сформированного механическим кератомом. Однако часть специалистов не согласна с этим мнением и утверждает, что механический кератом и фемтолазер дают практически идентичный результат по данному параметру.

Недостатком Фемто-Ласика считается образующийся при формировании флепа «мусор» в виде мельчайших частиц роговицы, который остается в глазу и может влиять на качество зрения. Но это спорный тезис, и, вероятно, не все специалисты с ним согласятся. Тем не менее, поскольку такое мнение существует, мы сочли необходимым о нем упомянуть.

Фемтосекундный лазер — дорогое удовольствие и изначально создавался для несколько иных целей (как, например, имплантация интрастромальных колец при кератоконусе). Приобретать его исключительно для лазерной коррекции зрения нерентабельно. Фактор стоимости и пока не определившиеся преимущества перед современными механическими кератомами объясняют небольшую распространенность Интра-Ласика в текущий момент.

Лепто-Ласик

Еще один условный вариант Ласика называется Лепто-Ласик или Ласик с тонким флепом, который формируют механическим кератомом. В английской литературе он обозначается как Sub-Bowman’s keratomileusis или thin-flap Lasik. Из названия очевидно, что речь идет о Ласике с тонким флепом, т.е. с толщиной до 100 мкм. Обычный же флеп имеет толщину в диапазоне от 120 до 160 мкм.

Считается, что чем ближе к месту коррекции располагается боуменова мембрана, тем меньше последствий для роговицы имеет операция. Реже встречается синдром сухого глаза (ССГ), флеп лучше прилегает к месту. Однако тонкий флеп требует от хирурга определенных навыков, т.к. это тончайшая пленка и работать с ней сложнее, чем с флепом обычной толщины.

Необходимо помнить и про осложнения после Ласик. При этой, как и при любой другой операции, никто не может дать стопроцентной гарантии успешного результата и отсутствия осложнений. Синдром сухого глаза, проблемы с ночным зрением, кератиты, недокоррекция, гиперкоррекция, децентрация оптической зоны, повреждение или потеря лоскута, ДЛК — вот неполный перечень всех возможных проблем. Подавляющее большинство осложнений устраняется медикаментозными средствами или повторной операцией, если ее проведение возможно.

Но в целом, Ласик — достаточно безопасная операция, методика выполнения которой постоянно совершенствуется. С появлением нового современного оборудования повышается уровень предоперационной диагностики, что также снижает вероятность развития осложнений. И все же не стоит забывать, что Ласик — лишь один из вариантов выбора, среди которых есть и такие, как, например, очки или контактные линзы.

Мифы лазерной коррекции зрения

Вокруг лазерной коррекции зрения существует множество мифов, возникающих из-за неправильных представлений как о самой операции, так и о ее безопасности. Развеять их нам поможет руководитель центра OK Прокипец Армен Тарасович.

Нередко можно встретить утверждение, что во время коррекции «сжигают сетчатку». Это, конечно же, не соответствует действительности. Если бы эксимерный лазер оказывал даже минимальное воздействие на сетчатку, с учетом его применения в центральной зоне потеря зрения была бы неизбежна. Роговица, и только она, вовлечена в процесс коррекции зрения. Возможно, ФРК и Ласик путают с другой процедурой — лазерной коагуляцией сетчатки, которую нередко проводят перед лазерной коррекцией зрения. Но необходимо понимать, что лазеркоагуляция выполняется не в качестве обязательной процедуры перед предстоящей лазерной коррекцией, а по показаниям к ней. Отслойка сетчатки может произойти и вне зависимости от операции, если к этому имеются предпосылки. И существует все же риск, пусть небольшой, что проведение лазерной коррекции может эту вероятность увеличить.

Излюбленный аргумент противников лазерной коррекции зрения  — офтальмологи и состоятельные известные личности, носящие очки. Врачи не делают лазерную коррекцию себе? Богачи и знаменитости почему-то предпочитают ходить в очках? Значит, что-то скрывают от общественности.

Возможно, это кого-то разочарует, но никаких тайн в лазерной коррекции нет. Одни решаются на операцию по коррекции зрения. Другие достаточно комфортно чувствуют себя в контактных линзах или очках, особенно если они являются частью имиджа. Но, независимо от своего социального статуса и благосостояния, каждый принимает решение самостоятельно. Не стоит забывать также о противопоказаниях к лазерной коррекции, которые могут быть у любого человека, и офтальмологи, как и знаменитости, в данном случае — не исключение.

Далеко не редкость, когда рефракционные хирурги сами становятся пациентами своих коллег. Многие из них делают коррекцию собственным родственникам, друзьям и знакомым. И это служит лучшим подтверждением их уверенности в целесообразности и безопасности процедуры.

Вместе с тем, нельзя не упомянуть и о возможных осложнениях после лазерной коррекции зрения. К сожалению, эта операция, как и любая другая, не дает стопроцентных гарантий благополучного исхода и ожидаемого результата.

Перед операцией

Внимательно читайте договор, который вы заключаете с клиникой перед проведением операции. Как правило, там перечислены все возможные осложнения. Список внушительный, кого-то способен заставить задуматься. Но это поможет пациенту по-настоящему осознать, действительно ли он готов пойти на операцию или все же предпочтет другие варианты коррекции зрения: контактные линзы, ортокератологию, очки.

По разным оценкам частота осложнений составляет от 2 до 5% проведенных операций, причем по-настоящему серьезные проблемы появляются у 1% пациентов или даже менее. В мировой статистике отсутствуют данные о пациентах, полностью потерявших зрение после лазерной коррекции. Но все же проблемы, и довольно серьезные, встречаются. К примеру, хоть и в крайне редких случаях, лазерная коррекция может спровоцировать кератоконус. Однако, чаще всего, это только проявление кератоконуса, не выявленного во время предоперационной диагностики.

У некоторых пациентов могут возникнуть проблемы с ночным зрением. Они отмечают ореолы вокруг источников света, что в ряде случаев может ощутимо снижать качество зрения и создавать серьезные проблемы, например, за рулем автомобиля в темное время суток.

Синдром сухого глаза также встречается после лазерной коррекции, но обычно это лишь усиление проявления ССГ, уже имевшегося до операции. Со временем этот синдром может уменьшиться до предоперационного уровня.

Диагностическая аппаратура совершенствуется, в результате исследований накапливается все больше статистических данных по осложнениям, что позволяет сокращать число негативных последствий. На сегодняшний день лазерная коррекция считается современным и достаточно безопасным вариантом коррекции зрения и ее можно рассматривать, как альтернативу оптическим методам коррекции — очкам и контактным линзам.